2021年10月江苏自考考生健康状况报告表
(每场考试一张，进考试知识点时出示供查验，进入考场后交监考员)
名字
性别
准考证号
身份证号
手机号码
常居地 住址
省市（区/县） 非江苏常住考生来苏乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）：； 班次号：；到苏时间：月日
健 康 状 况
是不是是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。
是□
否□
本人从考试当天前14天内是不是接触过新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者。
是□
否□
本人从考试当天前14天内是不是有国内疫情中高风险区域或国（境）外旅居史。
是□
否□
本人从考试当天前14天内是不是有干咳、乏力、咽痛、腹泻等有关症状。
是□
否□
凡选项为“是”的考生，须按《江苏2020年十月高等教育自考疫情防控考生需知》（另发）需要，提供相应证明材料及有关报告，方可参加考试。
考 生 承 诺
郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的所有后果及法律责任，同意相应处置。考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场员工管理及疫情防控工作安排。
考生签名： 考试时间：2020年十月日午
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