2021年临床执业医师备考复习——容易见到异常分娩的处置办法
2020年临床执业医师备考复习——容易见到异常分娩的处置办法
一、产力异常的处置
1、协调性子宫收缩乏力：发现头盆不称，应准时剖宫产。
估计能经阴道分娩者，第一产程加大宫缩手段有：人工破膜、安定静脉推注、针刺、缩宫素静滴。第二产程出现宫缩乏力，给予缩宫素静滴，行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱0.2mg，同时缩宫素10——20单位静滴。
2、不协调性子宫收缩乏力：处置原则是调整宫缩，恢复其极性。给予哌替啶100mg或吗啡10——15mg肌注，恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。
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二、骨产道异常
1.一般处置保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部降低程度。
2.骨盆入口狭窄的处置
(1)明显头盆不称：骶耻外径16cm，骨盆入口前后径8.5cm者，应行剖宫产。
(2)轻度头盆不称：骶耻外径16——18cm，骨盆入口前后径8.5——9.5cm，足月3000g，胎心率正常，可试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。试产2——4小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫征象，应准时剖宫产。胎膜已破，为了降低感染，应缩短试产时间。
3.中骨盆及骨盆出口狭窄的处置
(1)中骨盆平面狭窄：胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。
(2)骨盆出口平面狭窄：不应进行试产。出口横径与出口后矢状径之和15cm，可经阴道分娩。
4.骨盆三个平面均狭窄的处置主要为均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不可以通 过产道，应尽早剖宫产。
5.畸形骨盆的处置：畸形严峻、头盆不称明显者，应准时剖宫产。
三、持续性枕后(横)位处置
持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。
1、第一产程潜伏期：保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫素。
活跃期：
①人工破膜
②静脉滴注缩宫素
③试产过程中，出现胎儿窘迫征象，行剖宫产术结束分娩。
2、第二产程：徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致。阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)转成枕前位困难时，也可向后转成正枕后位——产钳助产胎头地方较高，行剖宫产术。中位产钳禁止使用。
3、第三产程：胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应准时修补。
四、臀先露
妊娠期处置：妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。
1、胸膝卧位每天2次，每次15分钟，连续作1周后复查;
2、激光照射或艾炙至阴穴每天1次，每次15——20分钟，5次为一疗程;
3、外倒转术用于上述矫正办法无效者，于妊娠32——34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4.8mg.
4、分娩期处置：分娩前作出正确判断，决定分娩方法。
(1)剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。
(2)经阴道分娩的处置
①第一产程：不灌肠，少做肛查。必要时阴道检查。严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。
②第二产程：导尿，初产妇作会阴侧切术。
有3种分娩方法：
1)自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉。
2)臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者帮助娩出。脐部娩出后，一般应在2——3分钟娩出胎头，最 长不可以超越8分钟。
3)臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不适合使用。
③第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素预防产后出血。行手术操作及软产道损伤应准时缝合，并给抗生素预防感染。
五、肩先露分娩期处置
1、足月活胎伴产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)应于临产前剖宫产。
2、初产妇、足月活胎：应剖宫产。
3、经产妇、足月活胎：剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。
4、出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产，术中发现宫腔感染严峻，应将子宫一并切除。
5、胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或毁胎术，术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应准时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染。
六、巨大胎儿处置
依据胎儿成熟度及胎盘功能及糖尿病状况，择期行剖宫产。临产后，因为胎头大且硬不容易变形，不适合试产过久。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重大于4000g，胎头停滞在中骨盆者也以剖宫产为宜。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时，应做较大的会阴侧切以产钳助产，同时做好处置肩难产的筹备工作。分娩后应行宫颈及阴道检查。
七、肩难产处置手段
1、屈大腿法：让产妇双腿向上尽量屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。
2、压前肩法：在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，能够帮助嵌顿的前肩娩出。
3、旋肩法：助产者以示、中两指伸入阴道紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手帮助将胎头同向旋转，当后肩渐渐旋转至前肩地方时娩出。
4、先牵出后臂娩出后肩法：助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。
5、以上办法无效，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。
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