2021年公卫执业医师实践技术——心脏叩诊的办法
2020公卫执业医师实践技术——心脏叩诊的办法
心脏叩诊的目的是确定心脏的大小、形态变化及其在胸腔内的地方。心脏左右边缘被肺脏组织遮盖的部分，叩诊呈相对浊音界;未被肺脏组织遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音界。心脏相对浊音界反映心脏的实质大小。
1. 叩诊办法：
使用间接叩诊法，被检查者取仰卧位，检查者以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行;当被检查者取坐位时板指与肋问垂直。以右手中指叩击板指，并且从外向内移动指板，板指每次移动的距离不超越0.5cm，以听到声音由清变浊来确定心脏浊音界。测定左侧的心脏浊音界，一般用轻叩诊法较为准确，但对肺气肿或肥胖患者则宜用较重的叩诊法;右侧心界则应用较重的叩诊法。越过相对浊音界继续向内叩诊，当叩诊音由浊音变为实音时，则为心脏绝对浊音界。
2. 叩诊顺序和部位：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内进行叩诊。
心脏左界在心尖搏动外2——3cm处开始叩诊，如查不到心尖搏动，应从第5肋间左锁骨中线外的清音区开始向内叩诊，清音变成浊音则为心脏的相对浊音界，用笔标记;然后，向上逐一肋间叩诊至第2肋间，并分别标记。心脏右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间，对各肋间叩得的浊音逐一标记。叩诊完毕后，用硬尺测量各肋间叩击的浊音标记与胸骨中线间的垂直距离(cm)，表示心脏相对浊音界。
3. 正常心脏浊音界正常成人心脏相对浊音界。
4. 心脏浊音界的改变：
(1)心脏本身原因：如左心室增大，心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷，使心脏浊音区呈靴形，容易见到于主动脉瓣关闭不全，故称为主动脉型心脏，亦可见于高血压心脏病、主动脉瓣狭窄。右心室显著增大，心脏浊音界向左、右两侧扩大，但向左增大明显，见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。双侧心室增大，心脏浊音界向左、右两侧扩大，同时有心左界向下扩大，为心脏一般型增大，容易见到于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭等。左心房及肺动脉段扩大，胸骨左缘第2、3肋间隙心脏浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，使心脏浊音区外形呈梨形，容易见到于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心脏。心底部浊音界扩大，表现为第1、2肋间隙的浊音区增宽，见于主动脉扩张、主动脉瘤、纵隔肿瘤及心包很多积液。
(2)心外原因：心脏的邻近组织对心脏浊音界有明显影响。例如，很多胸腔积液、积气时，心浊音界向健侧移位，患侧心脏浊音界则可叩不出;肺气肿时，可使心脏浊音界变小或叩不出;肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时。如与心脏浊音界连在一块，则真正的心脏浊音区没办法叩出;腹腔很多积液、巨大肿瘤：妊娠后期等可使膈肌上抬，心脏呈横位，心脏的左、右浊音界都可扩大。
5. 心脏叩诊的需要注意的地方：
(1)叩诊应在相对安静的环境中进行。
(2)被检查者应完全暴爆乳部，取仰卧位，特殊状况下可取坐位。
(3)叩诊时检查者应以右手腕关节为活动中点，中指均匀叩击板指。
(4)板指每次移动的距离不适合过大，以免超越正常心界范围。
(5)叩诊时可反复内外移动板指，以确定浊音界的正确地方。
(6)应依据被检查者的胖瘦程度，调节叩击力度。
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