2021年口腔执业助理医师考试知识点复习——牙周牙髓联合病变的种类表现及治疗原则
2020口腔执业助理医师考试知识点复习——牙周牙髓联合病变的种类表现及治疗原则
牙周牙髓联合病变的种类表现
(一)牙髓根尖周病对牙周组织的影响
死髓牙的细菌毒素及代谢产物可通过根尖孔或根管侧支引起根尖周围组织的病变或根分叉病变，
这些病变可以急性发作形成牙槽脓肿。
⒈牙槽脓肿若得不到准时的根管导流，脓液可沿阻力较小的渠道排出：
⑴多数状况下根尖部的脓液穿破根尖附近的骨膜到黏膜下，破溃排脓，形成相应处黏膜的瘘管或窦道，不涉及牙周组织。
⑵少部分病例脓液可沿阻力较小的渠道向牙周组织排出。
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◆沿牙周膜间隙向龈沟排脓，形成窄而深的牙周袋。
◆脓液由根尖周组织穿透附近的皮质骨到达骨膜下，掀起软组织向龈沟排出，形成宽而深的牙周袋。
⑶牙槽脓肿反复发作且多次从牙周排脓而未得治疗，在炎症长期存在的状况下，终使牙周病变成立，
此为真正的联合病变，有人称此为逆行性牙周炎。
上述第⑵、⑶种状况的特征：患牙多为死髓牙，在短期内形成的“深牙周袋排脓”;
患牙没有明显的牙槽嵴吸收;邻牙一般也无严峻的牙周炎。
X线片表现为根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连，形成“烧瓶形”病变。
⒉牙髓治疗过程中或治疗后导致的牙周病变也不少见。根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性药。
⒊根管治疗后牙根纵裂。
本种类的一同特征：◆牙髓无活力，或活力异常;
◆牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或牙的局限部位，邻牙的牙周基本正常或病变轻微;
◆与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形。
(二)牙周病变对牙髓的影响
⒈逆行性牙髓炎因为深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓，
先引起根尖1/3处的牙髓充血和发炎，将来，局限的慢性牙髓炎可急性发作，表现为典型的急性牙髓炎。
临床检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严峻的牙龈退缩，牙齿一般松动达Ⅱ度以上。
牙髓有明显的激起痛。
⒉长期存在的牙周病变袋内毒素刺激牙髓，牙髓炎症、坏死。
⒊牙周治疗刮治，刮去牙骨质，牙本质暴露，根面敏锐和牙髓的反应性改变。
袋内用药，通过根管侧支或牙本质小管刺激牙髓。
(三)牙周病变与牙髓病变并存
发生于同一个牙齿上各自独立。
牙周牙髓联合病变的治疗原则
1.应尽可能找出原发病变，积极地处置牙周、牙髓两方面的病灶，彻底消除感染源。
2.预后牙髓根尖周的病损经彻底、正轨的根管治疗后大多预后较好;而牙周病损疗效的预测性则不如牙髓病。因此牙周一牙髓联合病变的预后在非常大程度上取决于牙周病损的预后。只须牙周破坏不太严峻，牙不是太松动，治疗并保留患牙的机会还是很好的。
3.由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙应尽早进行根管治疗。病程短者，单纯进行根管治疗后，才周病变即可完全愈合。若病程长久，牙周袋已存在多时，则应在拔髓和根管内封药后，同时或尽快开始常规的牙周治疗，消除袋内的感染，促进牙周组织愈合。较适当的顺序是：清除作为感染源的牙髓一清除牙周袋内的感染一健全的根管充填。应强调对此种患牙的牙髓治疗务求彻底消除感染源，并严密封闭根管系统，做健全的根管充填。
在上述双重治疗后，可观察数月至半年，以待根尖和牙周骨质修复。若数月后骨质仍无修复，或牙周袋仍深且炎症不可以控制，可再行进一步的牙周治疗如翻瓣术等。本型的预后一般较好，根尖和牙周病变常能在数月内愈合。
4.对一些病程长且反复急性发作、袋非常深、根分叉区受累的患牙，或虽经彻底的牙周治疗仍成效不佳者，应使用多种方法测试牙髓的活力，以确定是不是须进行牙髓治疗。然而，应指出的是，牙髓活力测验的结果仅能作为参考依据，由于“活力测验”的结果事实上只反映牙髓对温度、电流等刺激的反应能力，而不肯定反映其生活力。特别在多根牙，可能某一根髓已坏死，而其他根髓仍生活，此时该牙对活力测验可能仍有反应;有些牙髓存在慢性炎症或变性，甚至局部发生坏死，但仍可对温度或电流有反应性。因此对牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿，不适合过于保守，应同时做牙髓治疗，这有益于牙周病变的愈合。
5.逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。假如牙周袋能消除或变浅，病变能得到控制，则可先作牙髓治疗，同时开始牙周炎的一系列治疗。假如多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，且患牙不太松动，则可在根管治疗和牙周炎症控制后，将患根截除，保留患牙。如牙周病变已十分严峻，不容易彻底控制炎症，或患牙过于松动，则可直接拔牙止痛。
总之，应尽可能查清病源，以确定治疗的主次。在不可以确定的状况下，死髓井先做根管治疗，配合牙周治疗;活髓牙则先做系统的牙周治疗和调骀，若疗效不佳，再视状况行牙髓治疗。
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