2021年10月江苏自考考生健康状况报告表
(每场考试一张,进考试知识点时出示供查验,进入考场后交监考员)
名字
性别
准考证号
身份证号
手机号码
常居地 住址
省市(区/县) 非江苏常住考生来苏乘坐的交通工具(飞机、高铁、轮船、自驾等):; 班次号:;到苏时间:月日
健 康 状 况
是不是是既往感染者(确认病例或无症状感染者)。
是□
否□
本人从考试当天前14天内是不是接触过新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者。
是□
否□
本人从考试当天前14天内是不是有国内疫情中高风险区域或国(境)外旅居史。
是□
否□
本人从考试当天前14天内是不是有干咳、乏力、咽痛、腹泻等有关症状。
是□
否□
凡选项为“是”的考生,须按《江苏2020年十月高等教育自考疫情防控考生需知》(另发)需要,提供相应证明材料及有关报告,方可参加考试。
考 生 承 诺
郑重承诺:本人填报、提交和现场出示的所有信息(证明)均真实、准确、完整、有效。如有不实,本人愿承担由此引起的所有后果及法律责任,同意相应处置。考试期间,严格遵守考场纪律,服从现场员工管理及疫情防控工作安排。
考生签名: 考试时间:2020年十月日午
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